康琴 范紅敏*

　　【摘要】 代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕AFLD）是近年來全球范圍內(nèi)高發(fā)的代謝性肝病，發(fā)病機制涉及肥胖、胰島素抵抗、2型糖尿病和高血壓等代謝異常，以及飲食、體力活動和職業(yè)暴露等多種行為與環(huán)境因素。近年來研究表明，MAFLD的疾病譜可從單純脂肪變性進展為纖維化、肝硬化，甚至肝細胞癌，其自然轉(zhuǎn)歸受多重因素影響。在MAFLD流行病學特征的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)梳理了代謝、生活方式及職業(yè)性危險因素的研究進展，并探討了MAFLD進展路徑、逆轉(zhuǎn)可能性及預防策略，旨在為MAFLD的綜合防控與公共衛(wèi)生管理提供理論支持。

　　【關(guān)鍵詞】 代謝相關(guān)脂肪性肝??；危險因素；疾病轉(zhuǎn)歸；防治

　　中圖分類號 R575.5 文獻標識碼 A 文章編號 1671-0223(2025)12-881-05

　　代謝相關(guān)脂肪性肝?。╩etabolic associated fatty liver disease，MAFLD），以肝臟脂肪含量≥5.00%、無過量飲酒史及至少存在一項代謝心血管疾病危險因素為特征的慢性疾病[1]。近年來，隨著肥胖、高血糖、高血脂等代謝異常情況日益普遍，加之飲食結(jié)構(gòu)西化、體力活動減少，MAFLD在全球范圍內(nèi)迅速流行。其早期多無明顯癥狀，常在體檢中被偶然發(fā)現(xiàn)，但若缺乏及時干預，可進展為肝纖維化、肝硬化，甚至肝癌，同時顯著增加心腦血管事件及全因死亡風險。作為一種具有多重危險因素和高度可干預性的疾病，MAFLD的識別與防控已成為亟需關(guān)注的重要公共衛(wèi)生問題。

　　1 MAFLD的流行現(xiàn)狀

　　近年來，MAFLD的發(fā)病率持續(xù)上升，已成為全球最常見的慢性肝病之一。根據(jù)系統(tǒng)評價，全球MAFLD患病率約為32.40%，其中北美和南美地區(qū)尤為突出，分別高達47.80%[2]和59.00%[3]。歐洲和非洲的患病率相對較低，分別為26.90%和13.50%。亞洲整體患病率為30.50%，其中伊朗、臺灣和韓國均超過34.00%[2]。

　　我國MAFLD的患病率總體約為32.50%[4]，但呈現(xiàn)明顯的區(qū)域與人群差異。華北、臺灣和香港地區(qū)患病率較高，分別達到36.40%、39.90%和31.50%；而西南地區(qū)僅為16.20%[5-6]。城市居民患病率普遍高于農(nóng)村人群，青少年、職業(yè)工人、體力勞動密集型行業(yè)（如鋼鐵、鐵路）和機關(guān)單位人員均為高風險群體[7-9]。

　　此外，近年來MAFLD呈現(xiàn)出“年輕化”和“隱匿性”特征，青少年發(fā)病率不斷上升。例如深圳市中小學生MAFLD患病率達10.15%[10]，西安青少年群體為8.10%。這些趨勢表明，MAFLD不僅僅是中老年人群的疾病，更正在向青年和職場人群蔓延。

　　2 MAFLD的影響因素

　　2.1 代謝性因素

　　MAFLD與多種代謝紊亂密切相關(guān)，其中肥胖被認為是最關(guān)鍵的獨立危險因素[11]。體重指數(shù)（body weight mass，BMI）升高與MAFLD的發(fā)病風險呈顯著正相關(guān)，中心性肥胖指標如腰圍、腰臀比和腰高比也與發(fā)病密切相關(guān)[11]。一項薈萃分析結(jié)果顯示，肥胖人群發(fā)生MAFLD的風險是正常體重者的3倍以上，且隨BMI增加呈MAFLD風險呈上升趨勢[12]。此外，2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）被視為MAFLD的重要共病和進展性推動因素，其病理機制主要涉及胰島素抵抗、脂質(zhì)代謝障礙及慢性炎癥狀態(tài)的加重[13-14]。T2DM患者中MAFLD的患病率超過50.00%，且較非糖尿病者更易發(fā)展為肝纖維化，甚至肝細胞癌[15]。高血壓作為代謝綜合征（metabolic syndrome，MetS）核心組分之一，與MAFLD存在密切關(guān)聯(lián)，尤其是在血壓控制不良時，可顯著增加心腦血管事件及肝相關(guān)死亡率[16-17]。MAFLD患者中高血壓患病率高達45.00%以上，未控制的高血壓會加速肝臟損傷和系統(tǒng)炎癥反應。此外，血脂異常，特別是高甘油三酯、高低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），通過促進肝內(nèi)脂質(zhì)沉積、氧化應激與促炎因子激活，進一步加快MAFLD的疾病進展[18-19]。因此，代謝性危險因素的有效控制是MAFLD防控中的基礎(chǔ)性策略。

　　2.2 生活方式因素

　　不健康的生活方式是MAFLD的重要誘發(fā)與加重因素，已被廣泛認為是該病防控的關(guān)鍵干預環(huán)節(jié)。高熱量飲食結(jié)構(gòu)，尤其是長期攝入大量飽和脂肪、反式脂肪及精制碳水化合物，會導致能量攝入遠超日常消耗，引發(fā)體脂積聚及肝內(nèi)脂肪沉積。蔬果攝入不足則使抗氧化物質(zhì)與膳食纖維攝取減少，進一步加劇代謝紊亂[20]。高脂高糖飲食可使MAFLD發(fā)病風險升高至2.7倍，油炸食品偏好者的患病風險亦顯著增加，提示飲食行為對疾病進展具有強烈影響[20-21]。

　　吸煙同樣是MAFLD的獨立危險因素之一。重度吸煙者（每日≥4支）患病風險是非吸煙者的兩倍以上，機制可能涉及煙草中的氧化物質(zhì)促使肝臟炎癥與胰島素抵抗[20,22]。此外，久坐、體力活動不足等靜態(tài)行為模式與肝臟脂肪堆積密切相關(guān)。在城市辦公人群及青年學生中，該風險尤為突出。規(guī)律進行中等強度的有氧運動（如快走、慢跑、騎行）每周150~300分鐘，不僅有助于減少肝內(nèi)脂肪含量，還可改善胰島素敏感性、降低肝酶水平[21,23]。研究證實，即使體重變化不顯著，運動仍能獨立發(fā)揮保護作用。因此，優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)、戒煙限酒并堅持科學鍛煉，是預防和延緩MAFLD進展的核心健康行為策略。

　　2.3 職業(yè)性因素

　　特定職業(yè)性暴露環(huán)境被認為是MAFLD發(fā)生與進展的重要外部誘因，特別是在工業(yè)化程度較高或工作強度大的人群中表現(xiàn)尤為突出。夜班與倒班工作被廣泛證實會擾亂個體的晝夜節(jié)律，影響松果體褪黑素分泌和胰島素代謝，進而導致代謝紊亂[24]。一項針對中國鋼鐵工人的研究表明，夜班頻率較高或連續(xù)倒班年限較長者，其MAFLD發(fā)病風險顯著提升，風險比高達1.23倍[25-26]。相關(guān)研究還發(fā)現(xiàn)，夜間進食、不規(guī)律睡眠等行為會進一步激活應激軸，加重胰島素抵抗和肝臟炎癥反應，是疾病加速進展的重要生活因素[27]。

　　除生物節(jié)律紊亂外，高溫、粉塵、工業(yè)噪聲等物理性職業(yè)暴露也對肝臟健康構(gòu)成潛在威脅。PM2.5和NO2等空氣污染物可通過激活氧化應激通路和全身性低度炎癥，加劇肝細胞損傷和脂質(zhì)沉積。既往研究顯示，長期暴露于高強度噪聲和PM2.5環(huán)境中，個體肝脂肪變性風險顯著升高，且有更高概率進展為肝纖維化[28]。此外，高強度職業(yè)壓力對心理狀態(tài)與生活行為具有雙重影響，可能誘發(fā)飲酒、暴食、熬夜等不良習慣，從而加劇代謝紊亂，增加MAFLD的患病與進展風險[29]。因此，在公共衛(wèi)生管理中，亟需將職業(yè)性因素納入慢性病防控體系，特別是在高危行業(yè)中建立主動篩查和健康干預機制。

　　3 MAFLD防治

　　3.1 生活方式的改變

　　2024年最新版《MAFLD防治指南》指出，疾病早期階段可通過改善生活方式實現(xiàn)有效控制[1]。核心干預措施包括控制體重、調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)和增加體力活動。研究表明，體重減輕5.00%以上有助于改善肝脂肪變，減重7.00%~10.00%可降低轉(zhuǎn)氨酶水平、減輕炎癥，減重超過10.00%甚至可逆轉(zhuǎn)纖維化[30]。

　　推薦采用地中海飲食模式，攝入較多的單不飽和脂肪酸、膳食纖維并減少加工糖和熱量攝入。我國指南強調(diào)控制晚餐熱量及保持飲食規(guī)律。運動方面，建議每周進行中等強度有氧運動5次以上，累計時間不少于150分鐘；結(jié)合阻抗訓練可預防肌少癥并提高代謝水平[31]。

　　減重應循序漸進，歐洲指南建議每周下降0.50~1.00kg為宜，以避免誘發(fā)肝功能異常。研究還表明，規(guī)律體力活動對改善肝脂質(zhì)沉積具有獨立益處，有助于降低心血管風險，強化MAFLD綜合防控成效[32]。

　　3.2 藥物治療

　　盡管生活方式管理是治療MAFLD最有效的一線方法，但對于病態(tài)肥胖患者或伴有肌肉、神經(jīng)、骨骼病變的患者來說，堅持足夠的鍛煉可能存在困難。因此，對于在改變生活方式3~6個月后仍未能改善代謝指標的患者，藥物治療應被納入考慮范圍。尤其是對于存在進展性（代謝功能障礙相關(guān)脂肪性肝炎）MASH及肝纖維化的患者，藥物治療應及時啟動[33]。隨著對MAFLD發(fā)病機制的深入研究，針對不同通路和靶標的新藥不斷涌現(xiàn)。目前，MAFLD的藥物治療主要圍繞改善代謝指標、阻止疾病進展展開，涵蓋以下幾大類：傳統(tǒng)降糖藥（如二甲雙胍和GLP-1受體激動劑）、降脂藥（如他汀類和PCSK9抑制劑）、抗氧化藥（如維生素E）、減肥藥（如奧利司他）、保肝藥、益生菌以及針對炎癥和纖維化的靶向藥物。這些藥物通過不同機制，如改善胰島素抵抗、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、減輕氧化應激及炎癥反應，為MAFLD的綜合治療提供了多種選擇[34]。

　　3.3 手術(shù)治療

　　對于BMI超過40的患者，或BMI在35~40之間且伴有MetS或其他嚴重并發(fā)癥的患者，減肥手術(shù)是一種有效的治療選擇[35]。該療法不僅可以顯著減輕體重，還能改善代謝異常并逆轉(zhuǎn)MetS。國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）建議，對于重度肥胖的T2DM患者，以及中度肥胖但保守治療未能有效控制血糖的T2DM患者，應考慮采用減肥手術(shù)干預。減肥手術(shù)在改善MAFLD方面也顯示出顯著效果。一項基于肝活檢的前瞻性研究表明，在減肥手術(shù)后1年，85.00%的患者不再符合MASH的診斷標準，同時有33.00%的患者的肝組織纖維化情況得到改善[36]。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，減肥手術(shù)通過減少肝內(nèi)脂肪積聚、降低炎癥和改善胰島素抵抗，為MAFLD的治療提供了有效途徑。

　　4 MAFLD進展與預后

　　MAFLD是一種以肝細胞脂肪堆積為主要特征的慢性代謝性疾病，其自然病程呈現(xiàn)出高度的個體差異性。約40.00%的患者可伴隨不同程度的肝細胞炎癥及損傷，部分將進一步進展為肝纖維化、肝硬化，甚至肝細胞癌[37-38]。研究顯示，MAFL患者平均每14年肝纖維化進展一級，而伴MASH患者平均僅需7年，提示其疾病進展更為迅速。非酒精性單純脂肪肝患者的肝硬化發(fā)生率為0.60%~3.00%，而MASH患者的風險可高達15.00%~25.00%[31,37]。

　　MAFLD的轉(zhuǎn)歸受多種代謝相關(guān)因素影響，其中胰島素抵抗、肥胖、2型糖尿病和代謝綜合征被認為是主要推動因素。系統(tǒng)評價和隊列研究表明，隨著肝纖維化程度的加重，全因死亡率及肝病相關(guān)死亡率顯著上升，主要死因為心血管事件、肝外惡性腫瘤及肝衰竭[31,35]。

　　從疾病預防與控制的角度出發(fā)，一級預防應以阻斷病因鏈條為核心，重點通過控制體重、優(yōu)化膳食結(jié)構(gòu)、加強運動干預等方式預防代謝異常的發(fā)生，從源頭上降低MAFLD患病率。二級預防則聚焦于已確診個體的干預管理，干預措施包括藥物治療、代謝減重手術(shù)等，以延緩疾病進展、逆轉(zhuǎn)肝組織損傷。臨床數(shù)據(jù)顯示，約35.00%的MAFL患者可進展為MASH，而在接受系統(tǒng)治療后，約50.00%的MASH患者可逆轉(zhuǎn)為非MASH狀態(tài)。值得關(guān)注的是，對于已發(fā)展為肝纖維化或肝硬化的患者，其HCC的發(fā)生風險將隨著病程延長而持續(xù)上升[38]。

　　5 展望

　　MAFLD的疾病進展和結(jié)局具有高度異質(zhì)性，其自然轉(zhuǎn)歸受到多維因素影響。從公共衛(wèi)生視角出發(fā)，一級預防通過控制肥胖、合理膳食和增強體力活動，能夠在源頭上減少MAFLD的發(fā)生；二級預防則依托藥物治療和代謝手術(shù)等手段，有助于延緩病程、促進逆轉(zhuǎn)。未來研究應重點識別可預測疾病逆轉(zhuǎn)與加重的指標，如肝臟脂肪評分、胰島素抵抗指數(shù)及非侵入性影像標志物。同時，應加強機制研究，構(gòu)建以代謝通路、炎癥調(diào)節(jié)和免疫信號為靶點的干預體系，結(jié)合人工智能和穿戴設(shè)備等技術(shù)，推動疾病管理從經(jīng)驗干預走向精準控制。

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